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domingo, 27 de abril de 2014

Lições dos Fatores Humanos Aprendidas de Acidentes e Incidentes

Quebrando a Cadeia de percalços: Lições dos Fatores Humanos Aprendidas de Acidentes e Incidentes em Aerospace Research, teste de vôo  e Desenvolvimento
por Peter W. Merlin, Gregg A. ​​Bendrick , e Dwight A. Holanda
( publicado junho de 2012)
Este volume contém uma coleção de estudos de casos de acidentes envolvendo aeronaves experimentais, veículos aeroespaciais, e naves espaciais em que fatores humanos desempenharam um papel significativo. Em todos os casos, os engenheiros envolvidos, os líderes e gestores, e os operadores (ou seja, pilotos e astronautas ) eram extremamente qualificados e por todas as contas de desempenho superior. Esses acidentes e incidentes raramente resultou de uma única caus, mas foram o resultado de uma cadeia de eventos em que alteraram pelo menos um elemento poderia ter evitado o desastre. Como tal, este trabalho não é certamente uma antologia de culpa. Ele é oferecido como uma ferramenta de aprendizagem para que as organizações futuras, programas e projetos não podem ser destinados a repetir os erros do passado. Essas lições foram aprendidas com custos pessoais e material de alta e não deve ser perdido para as páginas da história .




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