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terça-feira, 18 de novembro de 2014

Breaking the Mishap Chain - Lições aprendidas com acidentes e incidentes

"Breaking the Mishap Chain: Fatores Humanos Lições Aprendidas de Acidentes e Incidentes em Aerospace Investigação teste de vôo e Desenvolvimento " 

Este volume contém uma coleção de estudos de casos de acidentes envolvendo aeronaves experimentais, veículos aeroespaciais, e naves espaciais em que os fatores humanos desempenharam um papel significativo. Em todos os casos, os engenheiros envolvidos, os líderes e gestores, e os operadores ( pilotos e astronautas) foram extremamente qualificadas e de todas as contas de desempenho superior. Esses acidentes e incidentes raramente resultou de uma única causa, mas foram o resultado de uma cadeia de eventos em que alterou pelo menos um elemento poder ter impedido o desastre. Como tal, este trabalho não é certamente uma antologia de culpa. Ele é oferecido como uma ferramenta de aprendizagem para que as organizações futuras, programas e projetos não podem ser destinados a repetir os erros do passado. Essas lições foram aprendidas com custos pessoais e material de alta e não deve ser perdido para as páginas da história. 

Images and file Credit: 
NASA

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